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申請書一覧


■　保険証・適用に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
健康保険被保険者証（高齢受給者証）再交付申請書
健康保険被保険者証（高齢受給者証）滅失届
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書
給与等支払実績(見込)証明書
健康保険限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（非課税対象者用）


■　保険給付に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
出産手当金請求書
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書
出産育児一時金・家族出産育児一時金差額請求書（直接支払制度利用）
埋葬料・埋葬費・家族埋葬料請求書
療養費支給申請書
療養費支給申請書 ・ 領収（診療）明細書
傷病手当金請求書　（A3サイズで印刷）


■　保健事業に関する書式



申請書類 申請用紙 記入例
禁煙サポート制度利用申込書
「禁煙サポート制度」結果報告　兼　補助金申請書
禁煙チャレンジ宣誓書
禁煙成功宣言書
ウォーキング達成報告書　実施期間：春（5/1～6/30）秋（10/1～11/30）
ウォーキング達成報告書　実施期間：春（5/1～6/30）秋（10/1～11/30）
歩いて走って健康GET！補助金申請書兼報告書
体育奨励補助金申請書　（H23.9.30で補助制度終了）
体育奨励参加者名簿　（H23.9.30で補助制度終了）
契約保養所利用補助金申請書　（H23.9.30で補助制度終了）
人間ドック利用申込書（35～39歳受診者用）
※【H23年度分】H24.3.31受診分まで受付中（事前申請）
人間ドック利用申込書（40歳以上の特定健康診査対象者用）
※【H23年度分】H24.3.31受診分まで受付中（事前申請）
がん検診補助金申請書


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